申請書ダウンロード
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給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
|---|---|---|---|
| 傷病手当金請求書 | Excel | 記入例 | 病気やけがで仕事を休んだとき |
| 移送費支給申請書 | Excel | 記入例 | 移送費が認められるとき |
| 移送承認申請書・移送届 | Excel | 記入例 | 移送費の承認を受けるとき |
| 出産育児一時金（附加金）請求書 | Excel | 記入例 | 出産したとき |
| 埋葬料（費）・埋葬料（費）附加金請求書 | Excel | 記入例 | 死亡したとき |
| 第三者の行為による傷病届等 | Excel | 記入例 | 自動車事故にあったとき |
| 療養費支給申請書 | Excel | 記入例 | 立て替え払いをしたとき |
| 健康保険限度額適用申請書 | - | 医療費が高額になったとき |
健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
|---|---|---|---|
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | Word | 記入例 | 資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき |
| 資格確認書交付申請書 | Excel | - | 資格確認書の交付・再交付を申請するとき |
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | - | - | 資格情報のお知らせの再交付を申請するとき |
| 健康保険被扶養者（異動）届 | Excel | 記入例 | 被扶養者に異動があったとき |
| 被保険者氏名変更（訂正）届 | Excel | 記入例 | 氏名に変更があったとき |
| 被保険者住所変更届 | Excel | 記入例 | 住所に変更があったとき |